虚假索赔政策

联邦《民事虚假申报法》(31 U.S.C.§3729)最初于1865年由国会制定，节。(“FCA”)，揭露了内战期间国防承包商之间的几起欺诈案件。亚伯拉罕·林肯总统在南北战争期间希望通过这项立法来解决军队承包商普遍滥用职权的问题，这些承包商向联邦军出售有缺陷的产品和材料，并收取过高的服务费。

现行的FCA于1986年修订，授权政府查明和追回欺诈支付的款项。由于现行的FCA，政府已经收回了数十亿美元。由于被指控不当获得联邦医疗保健计划的发现，公司和个人已经通过诉讼或和解返还了资金或支付了罚款。FCA是一种经证实的检测欺诈的手段，它鼓励被称为“举报人”或“关系者”的个人发现欺诈并向政府报告。举报人举报欺诈的能力为英国/KMSF提供了强大的动力，使其在追求合规的过程中继续保持警惕，并避免根据FCA承担多重损害赔偿和处罚的责任。

1.葬礼禁忌

联邦FCA禁止任何个人或实体故意提交虚假或欺诈性索赔，导致此类索赔的提交，为了从联邦政府获得此类索赔的付款而做出虚假记录或声明，或合谋获得此类索赔的承保，从而获得支付。根据该法规，“明知”和“明知”指的是:

1. 对信息有实际的了解;
2. 故意不知道消息的真实性或虚假性的行为;或
3. 不顾信息的真实性或虚假性的行为。

FCA禁止的两种行为是:明知受益人没有得到服务，却为其开具账单;明知向受益人提供治疗，却将其编码上调。“升级编码”指的是为比所提供的服务或产品获得更高回报的服务或产品付费。

2.处罚

违反FCA的个人或实体可能对每项虚假索赔承担不低于5,500美元至不超过11,000美元的民事罚款，外加联邦政府所承受损害金额的至多三倍。

3.《桂潭与举报人保护条款》

根据FCA，美国司法部长可以对个人和实体的违规行为提起诉讼。FCA允许普通公民以美国的名义对与美国有业务往来或从美国获得报销的个人或实体提交的虚假或欺诈性索赔提起诉讼。这些诉讼还有另外一个名字，就是, tam行动。根据FCA，由普通公民提起的民事诉讼开始于该公民向联邦法院提交民事投诉，加盖公章，并向美国司法部长送达披露物证的服务。美国司法部长必须在60天内调查qui tam诉讼中的指控，并决定是否加入诉讼。如果美国司法部长参与诉讼，联邦法院将公布起诉书。此外，政府可以通过司法部或当地联邦检察官办公室起诉该诉讼。如果政府决定不参与诉讼，举报人可以单独进行诉讼。有时，如果有充分的理由，政府稍后也会加入诉讼。

联邦政府可以收取个人或实体错误开具或收到的金额的三倍。政府也可就每宗索赔或欺诈案件收取罚款。举报人将获得政府因诉讼收取的一定比例的金钱奖励。这一数额介于政府在其调查和和解/诉讼期间所追回金额的15%至25%之间。作为起诉这些案件的激励措施，FCA规定，举报的举报人, tamAction可以获得为政府收回的资金的15-30%的奖励，外加律师费和其他费用。如果法院发现举报人策划并发起了侵权行为，法院可能会减少这笔赔偿金。FCA还规定，提出明显无意义诉讼的“举报人”应承担个人或实体为诉讼辩护的费用，包括律师费。

FCA为告密者提供了一定的保护，使其免受根据该法提起的报复行动或诉讼。因诉讼而解雇、降职、歧视或骚扰举报人的雇主也可能有责任补偿雇员，包括复职、双倍欠薪和赔偿任何特殊损害，包括诉讼费用和合理的律师费。此外，如果举报人因其在准备或提交虚假申索书中所扮演的角色而被刑事定罪，法院可撤销举报人的民事诉讼，而不收取任何部分收益。

1986年《方案欺诈民事补救法》("PFCRA")规定，对向某些联邦机构，包括卫生与公众服务部("HHS")作出或促使作出虚假索赔或书面声明的人，给予行政补救(罚款)。PFCRA的目标是减少欺诈转移的美元数额，通常适用于15万美元或以下的索赔。PFCRA规定，任何人提出、提出或提交，或导致提出、提出或提交其知道或有理由知道是虚假、虚构或欺诈的索赔，将受到民事罚款，每项虚假索赔或陈述最高可达5000美元，最高可达索赔金额的两倍，以代替损害赔偿。卫生和公众服务部监察长办公室负责调查和执行PFCRA行动，在对个人采取行动之前，必须得到美国司法部长的批准。PFCRA的执行可以从行政法官的听证会开始。可通过司法部长提起民事诉讼，或通过对“干净”或正确的索赔进行行政补偿，收回罚款。

肯塔基州没有通过任何虚假申报法或法规，其中包含与联邦虚假申报法中规定的类似的补偿或举报人条款。然而，它已经通过了一项普遍适用的医疗补助反欺诈法规，规定向肯塔基州医疗补助计划提交虚假和欺诈性索赔的人是非法的。该法令还规定，任何人为联邦许可或重新认证医疗补助提供者而提供有关机构或设施的虚假信息都是非法的。违反该规约既是民事犯罪也是刑事犯罪，可处以巨额罚款和监禁。肯塔基州修订法规(“KRS”)§205.8451、205.8463、205.8465和205.467。

联邦卫生和家庭事务内阁监察长办公室("国家监察厅")负责调查和发现欺诈和滥用行为的存在，并对医疗补助提供者参与者进行监督。州OIG与联邦政府合作。与州OIG合作的联邦机构可能包括联邦OIG、美国检察官办公室、卫生与公众服务部、联邦调查局和肯塔基州总检察长办公室。州OIG举报医疗补助欺诈的免费热线是(800)372-2970。

肯塔基州的法院在审查涉及举报人及其雇主的案件时，承认“自由雇佣原则”的公共政策例外。根据这一例外情况，雇主不得因雇员引起其或联邦或州当局的注意而解雇雇员，例如提高编码、缺乏医疗需要等问题。此外，KRS§61.102(旨在保护某些公职人员免受报复)可能适用。

此外，肯塔基州的刑法有各种起诉欺诈的法律，包括KRS第514章(盗窃和相关犯罪)、KRS第516章(伪造和相关犯罪)、第517章(商业和商业欺诈)、第518章(影响商业、职业和专业的杂项犯罪)、第519章(妨碍公共行政)和第523章(伪证和相关犯罪)的规定。此外，联邦司法部长还可以利用其他刑事法规来起诉有欺诈行为或以某种方式危害医疗保险或医疗补助计划未来财务完整性的个人和实体。

英国/KMSF定期审查和修订实施其合规计划的政策和程序。这些政策和程序为员工、承包商和代理提供了指导，指导他们以适当的方式执行特定的工作职能，同时检测和防止欺诈、浪费和滥用纳税人的钱资助医疗保险和医疗补助计划。当雇员、承包商和代理人试图执行英国和英国/KMSF的道德行为指令时，英国行为标准为避免出现或实际的不当行为提供了基础，支持联邦和州政府在维护医疗保险和医疗补助计划的完整性方面的目标。

英国/KMSF严肃对待虚假索赔、欺诈和滥用的问题。英国/KMSF鼓励所有员工、管理人员、承包商和代理了解有关欺诈、滥用和虚假索赔的法律，并立即发现和解决任何问题。如果给予及时的关注，问题会得到最快、最有效的解决。因此，英国/KMSF鼓励其员工、经理、承包商和代理人在适当的时候向直接主管报告所关注的问题。如果主管不是合适的联系人，或者主管未能对问题作出迅速和适当的回应，则应鼓励有问题的个人与英国/KMSF人力资源经理、合规官、其他管理层成员讨论情况，或致电英国合规热线1-877-898-6072。

正如英国/KMSF合规计划中所指出的，员工、承包商和代理不得参与非法报复(无论是个人的还是与工作有关的)，针对那些真诚地向政府机构或官员报告可能导致或已经导致欺诈、浪费或滥用医疗保险或医疗补助基金的非法行为的员工。

此外，《合规计划》规定，对于员工、承包商或代理，如果其真诚地认为其报告的事实或信息是实际的或疑似的非法、不道德或滥用行为，不得采取倾向于劝阻、约束、压抑、劝阻、威慑、防止、干预、胁迫或歧视的报复措施。英国/KMSF的意图是，真诚报告合规问题的雇员、承包商或代理商不因此类报告而遭受不利后果。