介入疼痛医学医师转诊表


患者信息
保险信息
可以用保险卡的复印件代替填写此部分。如果适用职工保险或机动车辆保险，请列为“主要承保人”。
病人过去是否接受过物理治疗?
参考信息
请附上所需文件或传真至859-257-6768。
不限数量的文件可以上传到这个字段。
256 MB的限制。
允许的类型:txt, rtf, pdf, doc, docx, odt, ppt, pptx, odp, xls, xlsx, ods。